PHẪU THUẬT APPLEBY KINH ĐIỂN VÀ CẢI TIẾN: Ứng dụng trong điều trị ung thư tụy tiến triển

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tụy là một trong những ung thư đường tiêu hóa có đặc thù ác tính nhất. Theo GLOBOCAN 2018, mỗi năm trên quốc tế có khoảng chừng gần 460.000 ca mắc mới và hơn 430.000 ca tử trận [ 1 ]. Mặc dù đã có nhiều tân tiến trong những phương tiện đi lại chẩn đoán nh ­ ư chụp CLVT, những chất chỉ điểm khối u, sinh thiết tụy dưới, siêu âm nội soi [ 2 ] ; nhưng việc chẩn đoán sớm ung thư tụy còn gặp nhiều khó khăn vất vả vì những triệu chứng nghèo nàn, không nổi bật. Tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ được khối u ở thời gian chẩn đoán chỉ 10-20 % và tiên lượng sau mổ còn hạn chế [ 3 ]. Mổ Ruột được coi là giải pháp điều trị triệt căn duy nhất trong ung thư tụy. Lấy bỏ thoáng đãng khối u, nạo vét hạch bảo vệ diện cắt âm tính rất quan trọng trong việc cải tổ tiên lượng khối u tụy .
Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ ( US Joint Committee on Cancer ) phân loại những khối u vùng thân đuôi tụy xâm lấn tới ĐM thân tạng ( the celiac axis – CA ) và ĐMmạc treo tràng trên ( superior mesenteric artery – SMA ) ở quá trình T4 và không hề đạt được tiêu chuẩn diện cắt âm tính R0 với những giải pháp phẫu thuật tụy tiêu chuẩn [ 4 ]. Nghiên cứu cho thấy 30 % bệnh nhân ở quy trình tiến độ tiến triển tại chỗ tại thời gian chẩn đoán, với ung thư vùng thân và đuôi tụy, hầu hết những trường hợp tiến triển tại chỗ là khối u xâm lấn vào ĐM thân tạng và / hoặc ĐM gan chung [ 5 ], [ 6 ]. Với những trường hợp này, những kỹ thuật phẫu thuật cắt thân đuôi tụy lan rộng ra kèm theo cắt mạch cùng lúc ( En Bloc Celiac Axis Resection ) hứa hẹn sẽ là giải pháp chữa trị triệt căn, góp thêm phần nâng cao tỷ suất phân phối điều trị cũng như lới ích về sống còn cho bệnh nhân. Trong đó, phẫu thuật cắt thân đuôi tụy kèm ĐM thân tạng ( distal pancreatectomy ( DP ) with celiac artery resection ( CAR ) ) hay phẫu thuật Appleby, đã được tăng trưởng và thực thi thành công xuất sắc ở nhiều TT với những hiệu quả thời gian ngắn và dài hạn rất khả quan .

Bài viết này chúng tôi xin điểm lại phẫu thuật Appleby kinh điển và các hình thức cải tiến, về chỉ định, ứng dụng cũng như kết quả điều trị đối với ung thư tụy tiến triển.

CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT KINH ĐIỂN

Lịch sử hình thành và chỉ định

Về lịch sử dân tộc hình thành, kỹ thuật này lần tiên phong được trình làng bởi Appleby và tập sự vào năm 1953, vận dụng với những bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển có di căn hạch và xâm lấn ĐM thân tạng, được cho phép nạo vét hạch quanh ĐM thân tạng triệt để hơn so với phẫu thuật cắt dạ dày hàng loạt tầm cỡ [ 7 ]. Sau đó, Nimura và tập sự đã triển khai kỹ thuật Appleby cải biên vận dụng cho những khối u tụy ác tính phần thân đuôi tụy [ 8 ]. Sau đó, một thời hạn dài, những kỹ thuật cắt tụy bán phần kèm theo cắt mạch đã bị bỏ lỡ do những yếu tố rủi ro tiềm ẩn cao như thiếu máu hay những biến chứng chảy máu, làm ngày càng tăng tỷ suất tử vọng cũng như tác động ảnh hưởng đến hiệu quả về mặt bệnh học [ 9 ]. Tuy nhiên, với sự tăng trưởng của những kỹ thuật phẫu thuật tương quan đến mạch máu, sự sinh ra của những vật tư mạch tự tạo, cũng như sự bổ trợ của những phương pháp hóa trị tân hỗ trợ văn minh, đã làm hồi sinh kỹ thuật này, không những vậy còn giúp lan rộng ra phạm vị vận dụng của nó, giảm thiểu đáng kể tỷ suất biến chứng và tử trận sau mổ, cũng như cải tổ hiệu suất cao điều trị về bệnh học, nâng cao tiên lượng sống cho bệnh nhân [ 10 ], [ 11 ] .
Về chỉ định mô bệnh học, kỹ thuật Appleby tầm cỡ được vận dụng đa phần với ung thư biểu mô ống tuyến của tụy ( Pancreatic ductal adenocarcinoma – PDAC ), tụy nhiên 1 số ít tác giả cũng vận dụng kỹ thuật này với 1 số ít loại u khác như u nhầy nhú ống tụy ( intraductal papillary mucinous neoplasm ), u thần kinh nội tiết, cúng như tổn thương tân sinh nhầy dạng nang ( mucinous cystic neoplasm ) [ 12 ], [ 13 ] .
Về quá trình bệnh, kỹ thuật Appleby tầm cỡ được vận dụng cho những khối u tụy thỏa mãn nhu cầu những điều kiện kèm theo sau :

• U nằm ở phần thân và đuôi tụy chưa lan tới đầu tụy về mặt đại thể.
• U xâm lấn ĐM thân tạng, ĐM gan chung, hoặc gốc ĐM lách (giới hạn <10 mm tính từ gốc ĐM lách) mà chưa xâm lấn tới gốc ĐMthân tạng [14], [15].
• U chưa xâm lấn tới ĐM vị tá tràng, ĐM gan riêng hay ĐM mạc treo tràng trên. Điều này là cần thiết nhằm đảm bảo cấp máu cho ĐMgan riêng qua vòng ĐMvị tá tràng.
• Cuối cùng, chưa có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán (ví dụ như di căn phúc mạc, di căn gan,…).

Một số trường hợp có đổi khác về giải phẫu động mạch, như ĐM gan trái xuất phát từ ĐM vị trái, cũng hoàn toàn có thể coi là một chống chỉ định của giải pháp này do rủi ro tiềm ẩn thiếu máu gan [ 16 ]. Khối u tiếp xúc, xâm lấn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên không phải là một chống chỉ định nếu có năng lực cắt bỏ hoặc phẫu thuật tái tạo mạch [ 17 ] .
Những ứng viên cho phẫu thuật Appleby thường được điều trị hóa chất tân hỗ trợ theo phác đồ FOLFIRINOX hoặc gemcitabine-nab-paclitaxel, hoàn toàn có thể kèm theo xạ trị. Hiện chưa có khuyến nghị thống nhất về thời hạn điều trị, tuy nhiên hầu hết những TT ủng hộ liệu pháp tân hỗ trợ lê dài ( trung bình 6 tháng ) [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]. Các nghiên cứu và điều tra cho thấy liệu pháp tân hỗ trợ lê dài giúp làm giảm kích cỡ khối u và thực trạng xâm lấn mạch, cho nên vì thế giúp tăng thời cơ đạt được tiêu chuẩn diện cắt R0. Bên cạnh đó, đây cũng là cách để lựa chọn những ứng viên phẫu thuật, nhằm mục đích tránh triển khai phẫu thuật không thiết yếu với những bệnh nhân không phân phối với liệu pháp tân hỗ trợ, biểu lộ bằng thực trạng bệnh tiến triển tại chỗ hoặc Open di căn xa [ 19 ] .

Kỹ thuật

Với những bệnh nhân thỏa mãn nhu cầu những tiêu chuẩn nêu trên, phẫu thuật Appleby được thực thi theo bốn bước [ 21 ] :

• Bước 1: Đảm bảo chức năng của mạng lưới mạch còn lại: ĐM mạc treo tràng trên được phẫu tích từ bờ trái, ĐM gan riêng và ĐM vị tá tràng được bộc lộ bằng cách phẫu tích từ cuống gan xuống dưới, sau đó, để đảm bảo vòng mạch vị tá tràng cung cấp đủ máu cho gan, cần kẹp thử ĐM gan chung ngay trước chỗ chia của gốc ĐM vị tá tràng.
• Bước 2: Chuẩn bị cho thì phẫu tích ĐM thân tạng: Tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên được phẫu tích từ đoạn dưới eo tụy. Cắt dây chằng lách tụy, qua đó bộc lộ tuyến thượng thận trái, bó mạch thận và góc bên trái của ĐMchủ bụng.
• Bước 3: Phẫu tích ĐM thân tạng: Phẫu tích thực quản đoạn bụng, từ đó bộc lộ mặt trước ĐMchủ bụng giữ các trụ cơ hoành, từ đó tiếp tục đi xuống dưới để tiếp cận bờ trên của gốc ĐM thân tạng. Từ gốc ĐM thân tạng đi ra trước 5mm, kẹp cắt ĐMthân tạng, phần khối u xâm lấn ĐMnày được phẫu tích di động, qua đó cho phép tiếp cận nó từ phía trước.
• Bước 4: Cắt bỏ phần còn lại: Giới hạn dưới của vùng cắt bỏ là bờ trên của ĐM mạc treo tràng dưới. Phần ĐM gan riêng được bảo tồn bắt đầu từ gốc của ĐM vị tá tràng. Hệ thống tĩnh mạch lách – mạc treo tràng dưới và tụy được bảo tổn từ ngang mức eo tụy sang phải. ĐM vị trái được bảo tồn tới sát bờ cong nhỏ dạ dày. Phần còn lại của ĐM thân tạng cũng như 3 nhánh của nó có thể được cắt bỏ.

Khối u chính vùng thân – đuôi tụy sẽ được cắt bỏ theo nhiều chiêu thức, một trong số đó là kỹ thuật Cắt khối thân đuôi tụy – lách xuôi dòng triệt căn hay RAMPS mà chúng tôi đã có dịp ra mắt trước đó .

Hình 1: Biểu diễn giản đồ về mức độ cắt bỏ
(Mũi tên đỏ). AHP: ĐM gan riêng; AGD: ĐM vị tá tràng; AS: ĐM lách; VP: tĩnh mạch cửa; VCI: tĩnh mạch chủ dưới; Ao: ĐM chủ; Pl: đám rối thân tạng; ggl: hạch thân tạng; Sn: tuyến thượng thận trái.

Hình 2: Biểu diễn mức độ mặt cắt các nhánh của ĐM thân tạng
Hai mũi tên tượng trưng cho dòng chảy trong vòng tụy tá tràng về phía ĐMvị tá tràng. AHP: ĐMgan riêng, AGD: ĐM vị tá tràng, AHC: ĐMgan chung; AP: ĐMmôn vị; AS: ĐM lách; VxC: ĐM vị ngắn; AGG: ĐM vị trái; APD: vòng ĐM tụy tá tràng; AGED: ĐMvị mạc nối phải; TC: ĐM thân tạng; AMS: ĐMmạc treo tràng trên.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., et al. (2018). Global
cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide
for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 68(6),
394–424.

2.       Aly M.Y.F., Tsutsumi K., Nakamura M., et
al. (2010). Comparative study of laparoscopic and open distal pancreatectomy. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A, 20(5), 435–440.

3.       Yokoyama Y., Nimura Y., and Nagino M.
(2009). Advances in the treatment of pancreatic cancer: limitations of surgery
and evaluation of new therapeutic strategies. Surg Today, 39(6),
466–475.

4.       Berriochoa C.A., Abdel‐Wahab M., Leyrer
C.M., et al. (2017). Neoadjuvant chemoradiation for non-metastatic pancreatic
cancer increases margin-negative and node-negative rates at resection. Journal
of Digestive Diseases, 18(11), 642–649.

5.       Heestand G.M., Murphy J.D., and Lowy A.M.
(2015). Approach to patients with pancreatic cancer without detectable
metastases. J Clin Oncol, 33(16), 1770–1778.

6.       Artinyan A., Soriano P.A., Prendergast
C., et al. (2008). The anatomic location of pancreatic cancer is a prognostic
factor for survival. HPB (Oxford), 10(5), 371–376.

7.       Lh A. (1953). The coeliac axis in the
expansion of the operation for gastric carcinoma. Cancer, 6(4),
704–707.

8.       Nimura Y, Hattori T, Miura K, et al.
(1976). Resection of advanced pancreatic body-tail carcinoma by Appleby’s
operation. Shujutu, 30, 885–889.

9.       Fortner J.G. (1973). Regional resection
of cancer of the pancreas: A new surgical approach. Surgery, 73(2),
307–320.

10.     Truty M.J., Kendrick M.L., Nagorney D.M.,
et al. (2021). Factors Predicting Response, Perioperative Outcomes, and
Survival Following Total Neoadjuvant Therapy for Borderline/Locally Advanced
Pancreatic Cancer. Ann Surg, 273(2), 341–349.

11.     Tee M.C., Krajewski A.C., Groeschl R.T., et
al. (2018). Indications and Perioperative Outcomes for Pancreatectomy with
Arterial Resection. Journal of the American College of Surgeons, 227(2),
255–269.

12.     Beane J.D., House M.G., Pitt S.C., et al.
(2015). Distal pancreatectomy with celiac axis resection: what are the added
risks?. HPB (Oxford), 17(9), 777–784.

13.     Klompmaker S., van Hilst J., Gerritsen
S.L., et al. (2018). Outcomes After Distal Pancreatectomy with Celiac Axis
Resection for Pancreatic Cancer: A Pan-European Retrospective Cohort Study. Ann
Surg Oncol, 25(5), 1440–1447.

14.     Sugiura T., Okamura Y., Ito T., et al.
(2017). Surgical Indications of Distal Pancreatectomy with Celiac Axis
Resection for Pancreatic Body/Tail Cancer. World J Surg, 41(1),
258–266.

15.     Okada K., Kawai M., Tani M., et al. (2013).
Surgical strategy for patients with pancreatic body/tail carcinoma: who should
undergo distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection?. Surgery,
153(3), 365–372.

16.     Vergauwen M.A.T., Perillo M.,
Garces-Descovich A., et al. (2018). Radiologic evaluation of patients
undergoing the modified Appleby procedure for locally advanced pancreatic
neoplasms: a case series. Abdom Radiol (NY), 43(2),
467–475.

17.     Tempero M.A., Malafa M.P., Al-Hawary M., et
al. (2017). Pancreatic Adenocarcinoma, Version 2.2017, NCCN Clinical Practice
Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw, 15(8),
1028–1061.

18.     Bednar F., Zenati M.S., Steve J., et al.
(2017). Analysis of Predictors of Resection and Survival in Locally Advanced
Stage III Pancreatic Cancer: Does the Nature of Chemotherapy Regimen Influence
Outcomes?. Ann Surg Oncol, 24(5), 1406–1413.

19.     Peters N.A., Javed A.A., Cameron J.L., et
al. (2016). Modified Appleby Procedure for Pancreatic Adenocarcinoma: Does
Improved Neoadjuvant Therapy Warrant Such an Aggressive Approach?. Ann Surg
Oncol, 23(11), 3757–3764.

20.     Baumgartner J.M., Krasinskas A., Daouadi
M., et al. (2012). Distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection for
locally advanced pancreatic adenocarcinoma following neoadjuvant therapy. J
Gastrointest Surg, 16(6), 1152–1159.

21.     Bonnet S., Kohneh-Shahri N., Goere D., et
al. (2009). [Indications and surgical technique of Appleby’s operation for
tumor invasion of the celiac trunk and its branches]. J Chir (Paris), 146(1),
6–14.

Source: https://mindovermetal.org
Category: Wiki là gì