CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA (Transient Ischemic Attack – TIA)

I. Định nghĩa.

Cơn thiếu máu não thoáng qua ( TIA ) là đợt cấp rối loạn tính năng thần kinh do thiếu máu não ( TMN ) cục bộ trong thời điểm tạm thời, không tích hợp với nhồi máu não ( NMN ) lâu bền hơn, lâm sàng không quá một giờ, đôi lúc hoàn toàn có thể lê dài hơn .

II. Các định nghĩa khác.

– Theo cổ điển TIA bao gồm các triệu chứng thần kinh cục bộ kéo dài trong 24 giờ. Hiện nay chẩn đoán hình ảnh đã xác định nhiều trường hợp đột quỵ (ĐQ) nhẹ có triệu chứng thoáng qua trong 24 giờ đầu mà không phải là TIA.

– Năm 2002 một định nghĩa TIA dựa trên cơ sở thời hạn tùy ý sang cơ sở mô học như sau : TIA là cơn ngắn rối loạn tính năng thần kinh do thiếu máu khu trú ở não hay võng mạc mắt với những triệu chứng lâm sàng lê dài ít hơn một giờ và không có vật chứng NMN cấp .
– Năm 2009 AHA / ASA ( American Heart Association / American Stroke Association ) Thương Hội Tim mạch Hoa Kỳ / Hội Đột quỵ Hoa Kỳ định nghĩa : TIA là cơn rối loạn tính năng thần kinh thoáng qua do thiếu máu cục bộ ( TMCB ) ở não, tủy sống hay võng mạc mắt, không có NMN cấp, thời hạn tìm hiểu thêm trước một giờ không giúp ích vì không phân biệt được ranh giới có hay không NMN ở mô. Nguy cơ tổn thương mô vĩnh viễn ( NMN ) ngay cả khi triệu chứng TIA ít hơn một giờ .
Điểm mới của định nghĩa là :
– Dựa trên tổn thương mô khi chẩn đoán xác lập hay loại trừ bằng hình ảnh .
– Khuyến khích sử dụng cận lâm sàng trong chẩn đoán thần kinh, xác lập tổn thương và nguyên do .
– Có TMN hay không được phản ảnh đúng chuẩn hơn .
Định nghĩa này vẫn gặp phải những quan điểm trái ngược :
– Hiện nay chẩn đoán hình ảnh thần kinh vẫn còn hạn chế. Dù hình ảnh học giữ vai trò chính cả xác lập nguyên do và phân loại hội chứng mạch máu não cấp .
– Sẽ đổi khác vừa phải tỷ suất mới mắc và hiện mắc của ĐQ và TIA. Nhưng sự đổi khác này chỉ được đồng ý khi được chẩn đoán đúng chuẩn .
– Bác sỹ lâm sàng hoàn toàn có thể lẩn lộn, xác lập TIA hay ĐQ nếu không có chẩn đoán hình ảnh .
– NMN triệu chứng thoáng qua ( Cerebral Infarction with Transient Symptoms – CITS ) được miêu tả triệu chứng lê dài < 24 giờ nhưng phối hợp NMN. Nhưng thiếu vật chứng về bất kỳ tiêu chuẩn thời hạn nào cho CITS . - Không thể xác lập một điểm cắt riêng không liên quan gì đến nhau về thời hạn để phân biệt có hay không triệu chứng TMN mà sau cuối sẽ là một tổn thương não. Thời điểm 1 giờ, giống như 24 giờ không hề phân biệt đúng chuẩn có hay không NMN cấp .

III. Một số thuật ngữ.

– Hội chứng thần kinh mạch máu cấp ( Acute neurovascular syndrome ) : được sử dụng trong trường hợp nhìn nhận chẩn đoán khi chưa được triển khai hoặc đến khi chẩn đoán hoàn thành xong .
– NMN với triệu chứng thoáng qua ( CITS ) : dùng để phân biệt với triệu chứng thoáng qua không có nhồi máu não. CITS thường có thể tích NMN nhỏ hơn ĐQ thiếu máu ( ĐQTM ) theo định nghĩa tầm cỡ tín hiệu thần kinh sống sót > 24 giờ, nhưng chưa có sự thống nhất độc lạ kích cỡ giữa CITS với ĐQTM. Người CITS có rủi ro tiềm ẩn ĐQTM tái phát cao hơn người có triệu chứng thoáng qua không có nhồi máu .

IV. Dịch tễ học.

Theo JAMA 2002 mỗi năm có từ 200.000 – 500.000 trường hợp TIA tại Hoa Kỳ, số hiện mắc chiếm 2,3 % ( 5 triệu ), khoảng chừng 1/15 người > 65 tuổi có tiền sử TIA. Tại Anh Quốc mỗi năm có 150.000 trường hợp TIA được chẩn đoán. Người da đen mới mắc bệnh chiếm 98 trường hợp / 100.000 dân, cao hơn người da trắng 81 trường hợp / 100.000 dân, phái mạnh mắc bệnh cao hơn phái đẹp và ngày càng tăng theo tuổi .

V. Cơ chế bệnh sinh.

TIA xảy ra khi lưu lượng máu đến vùng phân bổ của mạch máu giảm hay ngưng do dòng chảy yếu khi đi qua mạch máu bị tắc một phần, thuyên tắc huyết khối cấp hay hẹp động mạch ( ĐM ) xuyên thấu nhỏ. Cơ cơ TIA chế gồm có :
– Do dòng chảy yếu ở ĐM lớn .
– Do thuyên tắc, hoàn toàn có thể từ ĐM tới ĐM, từ tim hay không rõ nguồn gốc .
– Do ĐM nhỏ xuyên thấu hay lỗ khuyết .
TIA do dòng chảy yếu ở ĐM lớn : cơn xảy ra ngắn vài phút đến vài giờ, tái phát và cơn giống nhau. Thường phối hợp với hẹp do xơ vữa ở phần xuất phát ĐM cảnh trong hay đoạn trong sọ ( siphon ), khi dòng chảy bàng hệ từ vòng Willis đến ĐM não giữa và não trước cùng bên bị tổn thương. Một nguyên do khác là hẹp do xơ vữa thân ĐM não giữa hay phần tiếp giáp ĐM sống và thân nền. Bất cứ tắc mạch trong hay ngoài sọ đều hoàn toàn có thể gây TIA do dòng chảy yếu nếu tuần hoàn bàng hệ đến vùng thiếu máu cũng bị tổn thương .
TIA do thuyên tắc : cơn thường lê dài nhiều giờ và đơn độc, 86 % trường hợp có thời hạn > 1 giờ, nhiều năng lực do thuyên tắc. Thuyên tắc hoàn toàn có thể do bệnh lý ĐM ngoài sọ hoặc từ tim. Triệu chứng lê dài > 24 giờ hoàn toàn có thể là NMN, nhiều lúc < 24 giờ, thường thì chỉ trong 1 giờ cũng hoàn toàn có thể gây NMN. Nếu nghĩ do thuyên tắc cần xác lập nguồn gốc thuyên tắc trước khi thực thi điều trị phòng ngừa ĐQ . TIA do ĐM nhỏ xuyên thấu hay lỗ khuyết : hẹp nhánh xuyên của thân ĐM não giữa, ĐM thân nền, ĐM sống hay vòng Willis gây TIA. Tắc những mạch máu nhỏ trong não thường do thoái hóa mỡ hyalin trong tăng huyết áp ( THA ), hoàn toàn có thể xơ vữa ĐM gốc. TIA do ĐM nhỏ nhiều lúc tái phát tương tự như .

VI. Yếu tố nguy cơ ĐQ sau TIA.

Được đề cập từ năm 1970, có nhiều cách phân loại rủi ro tiềm ẩn cao dựa theo :
– Vùng chi phối mạch máu .
– Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán hình ảnh .
– Đặc điểm lâm sàng .
Năm 2000 Johnston đề xuất kiến nghị thang điểm California dựa vào 5 yếu tố lâm sàng mỗi yếu tố 1 điểm như sau :

Yếu tố nguy cơ

Điểm

Tuổi ≥ 60 .
1
Thời gian lê dài triệu chứng ≥ 10 phút .
1
Đái tháo đường .
1
Yếu chi và rối loạn ngôn từ .
1

Tỷ lệ ĐQ tái phát tăng giao động từ 0 % ( 0 điểm ) đến 34 % ( 5 điểm ) .
Năm 2005 Rothwell đề xuất kiến nghị thang điểm ABCD tiên lượng rủi ro tiềm ẩn ĐQ tái phát sau 7 ngày như sau :

Yếu tố nguy cơ

Điểm

Tuổi ≥ 60
1
HA > 140 / 90 mmHg
1

Những đặc điểm lâm sàng

Yếu ½ người
2
Rối loạn ngôn từ không liệt
1
Những đặc thù khác ( vd : tê 1 bên )
0

Thời gian của các triệu chứng

Thời gian của những triệu chứng ≥ 60 phút
2
Thời gian của những triệu chứng 10 – 59 phút
1
Thời gian của những triệu chứng ≤ 10 phút
0

Năm 2007 Johnston yêu cầu thang điểm ABCD2 dựa trên cơ sở thang điểm California và ABCD, tiên lượng rủi ro tiềm ẩn ĐQ tái phát sớm trong 2 ngày :

Biểu hiện lâm sàng

Tiêu chuẩn

Điểm

Tuổi
≥ 60
1
HA
≥ 140 / 90 mmHg
1
Lâm sàng
Liệt 1 bên
2
Nói khó không kèm triệu chứng liệt
1
10 – 59 phút
1
< 10 phút 0 Đái tháo đường Có 1- Từ 6 – 7 điểm rủi ro tiềm ẩn cao ( 8 % ) .

– Từ 4 – 5 điểm nguy cơ trung bình(4%).

– Từ 0 – 3 điểm rủi ro tiềm ẩn thấp ( 1 % ) .
Thang điểm này độ an toàn và đáng tin cậy cao hơn 2 thang điểm trước và được hướng dẩn xử trí TIA tại Mỹ, Anh, Canada, Châu Âu và Úc, xác lập rủi ro tiềm ẩn cao khi > 4 điểm với độ nhạy cao ( 92 % ) .
Hình ảnh NMN trên cộng hưởng từ khuếch tán ( Diffusion Weighted Imaging – DWI ) hay tổn thương cấp, mạn tính trên CT – Scanner sau TIA cũng là những yếu tố tiên lượng ĐQ quan trọng. Nguy cơ ĐQ sau 90 ngày < 1 % nếu chẩn đoán hình ảnh âm tính và 14 % khi có hình ảnh NMN. Sự phối hợp giữa chẩn đoán hình ảnh trên DWI, chụp mạch máu không xâm lấn và thang điểm ABCD2 hoàn toàn có thể cải tổ tiên lượng ĐQ sau TIA trong 2 – 7 ngày .

VII. Tiên lượng TIA.

TIA là một cấp cứu thần kinh, rủi ro tiềm ẩn tái phát ĐQ rất cao, nhìn nhận và phân loại khẩn cấp rất ích lợi trong điều trị phòng ngừa hay tái thông những ĐM lớn như ĐM cảnh. TIA do những nhánh ĐM cảnh xảy ra trước từ 50 – 75 % ĐQTM do bệnh lý ĐM cảnh ngoài sọ và TIA do ĐM sống nền gây ĐQ tái phát và tử trận tương tự hay cao hơn TIA do ĐM cảnh. Có khoảng chừng 15 – 20 % người ĐQ trước đó có TIA. Nguy cơ cao ĐQ tái phát sau 1 – 12 tuần cao hơn ở bệnh nhân có xơ vữa ĐM so với TIA do thuyên tắc từ tim, ĐM nhỏ, không xác lập nguyên do hay nguyên do khác. Nguy cơ ĐQ tiếp theo sau TIA từ 4 % ngày thứ 2 lên 8 % ở ngày thứ 30 và 9 % sau ngày thứ 90. Tần suất ĐQ tăng cao nhất sau khi xảy ra TIA tiếp theo là ngày thứ 7, giảm dần trong 2 năm và sau đó lại tăng dẩn .

VIII. Tiếp cận bệnh nhân TIA.

Nếu hoài nghi TIA cần khám nhìn nhận khẩn cấp vì rủi ro tiềm ẩn ĐQ rất cao, can thiệp nhanh gọn sau TIA hoàn toàn có thể ngăn ngừa được ĐQ. Khám nhìn nhận bắt đầu :
– Chẩn đoán hình ảnh của não bộ .
– Điện tim ( Electrocardiogram – ECG ) .
– Các xét nghiệm thường quy :
+ Glucose máu .
+ Ion đồ .
+ Công thức máu .
– Các cận lâm sàng khác :
+ X quang phổi, urê máu ( BUN ), creatinine, thời hạn prothrombin ( PT ), INR, thời hạn thromboplastin hoạt hóa từng phần ( aPTT ) được nhìn nhận tiên phong để xác lập nguyên do và phân phối thông tin điều trị .
+ CRP ( C-reactive protein ), vận tốc máu lắng, cấy máu, siêu âm tim .
+ Sau quá trình cấp, nhìn nhận những yếu tố rủi ro tiềm ẩn như : siêu âm tim, theo dõi nhịp tim, glucose máu lúc đói, cholesterol toàn phần, low – density lipoprotein ( LDL ), high – density lipoprotein ( HDL ) và triglycerid. hsCRP ( High sensitivity CRP ). Khi có mảng xơ vữa cung động mạch chủ, van tim, tiểu nhỉ trái hay sống sót lỗ bầu dục ( PFO ) sẽ biến hóa điều trị phòng ngừa thứ phát, xem xét siêu âm qua thực quản .

Chẩn đoán phân biệt:

Các bệnh lý thần kinh thường gặp như :
– Ngất .
– Cơn động kinh .
– Đau đầu vận mạch có tiền triệu .
Các bệnh lý ít gặp như :
– Chèn ép những dây thần kinh ngoại biên, rể thần kinh gây dị cảm, tê bì thoáng qua .
– Chóng mặt ngoại biên hoặc rối loạn biến dưỡng .
– Hạ glucose máu .
– Rối loạn hành vi, hoạt động do suy gan, suy thận .

IX. Điều trị.

Đánh giá, phân loại, điều trị khẩn cấp nội trú hay ngoại trú là rất thiết yếu .
Điều trị nội trú với ưu điểm là hoàn toàn có thể sử dụng tiêu sợi huyết sớm và những bệnh lý nội khoa khác nếu triệu chứng tái phát, triển khai nhìn nhận và phòng ngừa thứ phát. AHA / ASA năm 2009 hướng dẫn điều trị nội trú cho những bệnh nhân có TIA khởi phát trong 72 giờ có một trong những tiêu chuẩn sau :
– Điểm ABCD2 > 3 .
– Điểm ABCD2 từ 0 – 2 và không chắc như đinh hoàn thành xong chẩn đoán trong 2 ngày ở ngoại trú .
– Điểm ABCD2 từ 0 – 2 và có vật chứng khác hoàn toàn có thể gây thiếu máu cục bộ. ASA khuyến nghị điều trị nội trú cho bệnh nhân có TIA tiên phong xảy ra trong 24 – 48 giờ :
+ Thời gian triệu chứng > 1 giờ .
+ Hẹp ĐM cảnh có triệu chứng > 50 % .
+ Biết rõ nguồn thuyên tắc từ tim như rung nhĩ, tăng đông và rủi ro tiềm ẩn cao ĐQ sớm sau TIA .
Khi điều trị ngoại trú cần triển khai nhanh gọn những chẩn đoán cận lâm sàng :
– CT – Scanner hay cộng hưởng từ MRI não .
– Chụp mạch máu CTA, cộng hưởng từ mạch máu MRA và siêu âm .
– ECG .
TIA xảy ra trong 2 tuần phải được thăm khám trong 24 – 48 giờ, xác lập nguyên do thiếu máu và điều trị phòng ngừa. Hướng dẫn nhập viện cấp cứu nếu triệu chứng liên tục tái diễn .
– CT – Scanner hay MRI não tổng thể bệnh nhân hoài nghi TIA hay ĐQ nhẹ, nhất là TIA ở bán cầu. AHA / ASA năm 2009 khuyến nghị chẩn đoán hình ảnh trong 24 giờ khi triệu chứng khởi phát, khuyến nghị thực thi MRI và cộng hưởng từ khuếch tán ( Diffusion Weighted Imaging – DWI ), CT – Scanner não nếu MRI không triển khai được. NMN hoàn toàn có thể chẩn đoán sớm hơn trên MRI so với CT – Scanner, DWI và ADC ( Apparent Diffusion Coefficient ) phân biệt được mô tổn thương rất sớm sau khởi phát triệu chứng, xác lập không những chỉ có TMN xảy ra mà còn cả yếu tố NMN. Chúng hoàn toàn có thể giúp chẩn đoán ĐQ trong 1 giờ đầu .
– Khảo sát mạch máu não : Rất quan trọng trong nhìn nhận bắt đầu TIA và ĐQ có tổn thương tắc mạch máu lớn cung ứng máu cho vùng bị tác động ảnh hưởng hay không. Các chẩn đoán không xâm lấn được lựa chọn gồm có MRA, CTA, siêu âm ĐM cảnh ( CDUS ) và siêu âm xuyên sọ ( TCD ). AHA / ASA năm 2009 hướng dẫn thực thi thường quy chẩn đoán không xâm lấn những mạch máu vùng đầu cổ khi hoài nghi TIA, đổi khác điều trị nếu phát hiện hẹp hay tắc mạch máu nội sọ, nhất là nhóm có rủi ro tiềm ẩn cao hẹp ĐM nội sọ : người da đen, châu Á, châu Mỹ la tinh. Dù có đủ độ đáng tin cậy để loại trừ hẹp ĐM nội sọ nhưng AHA / ASA năm 2009 khuyến nghị chẩn đoán sự hiện hữu và mức độ hẹp cần phải chụp ĐM não xâm lấn. DSA được chỉ định khi phát hiện không bình thường trong chẩn đoán không xâm lấn .
– Chỉ định chẩn đoán hình ảnh trong mạng lưới hệ thống tuần hoàn trước : MRI và MRA hay CT – Scanner và CTA hoàn toàn có thể xác lập vị trí hẹp khi TIA hay ĐQ nhẹ do dòng chảy yếu hay thuyên tắc từ ĐM tới ĐM. DWI và PWI hoàn toàn có thể diễn đạt vùng TMN hay NMN khu trú. Siêu âm Duplex và Doppler xuyên sọ hoàn toàn có thể nhìn nhận dòng chảy yếu nơi chia hai ĐM cảnh chung, trong đoạn siphon ĐM cảnh trong, ĐM, thân ĐM não giữa, não trước và não sau, test dương thế xác lập vị trí bệnh lý ĐM, tuy nhiên test âm tính không loại trừ .
Chỉ định chẩn đoán hình ảnh trong mạng lưới hệ thống tuần hoàn sau :
– Có triệu chứng tuần hoàn sau : triển khai MRA hay CTA vùng cổ. Bệnh lý ĐM sống ngoài sọ ít gây ĐQ, nhưng bóc tách và xơ vữa ĐM sống hoàn toàn có thể bỏ sót nếu không có chẩn đoán hình ảnh, tốt nhất MRA có gadolinium hay CTA. Siêu âm Duplex phần gốc ĐM sống hay Doppler xuyên sọ phần ngọn ĐM sống và ĐM nền hoàn toàn có thể cho thấy bệnh lý hệ tuần hoàn sau, tuy nhiên chẩn đoán chỉ được xác lập bằng MRA có chất tương phản và CTA .
Rất ít khi cần chụp ĐM não quy ước chẩn đoán bệnh lý tuần hoàn sau trong điều trị .
Mạch máu lớn nội sọ : Hẹp do xơ vữa những ĐM lớn nội sọ như ĐM cảnh, ĐM não giữa, ĐM sống và ĐM thân nền là nguyên do quan trọng ĐQTM. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý ĐM lớn nội sọ là chụp ĐM não quy ước. TCD, MRA và CTA hoàn toàn có thể sử dụng, tuy nhiên không đủ độ đáng tin cậy chẩn đoán đúng chuẩn hẹp ĐM nội sọ. Mặc dù còn những hạn chế, những chẩn đoán không xâm lấn TCD, MRA và CTA được đề xuất trong nhìn nhận tiên phong ĐM nội sọ ở những bệnh nhân có tỷ suất hiện mắc cao hơn :
– Người da đen, châu Á và Tây ban nha, Bồ đào nha .
– Người < 50 tuổi không có nguồn từ tim hay ngoài sọ . - Người có TIA tái phát tựa như . - Người có bệnh lý tuần hoàn sau và không có nguồn từ tim . - Đánh giá tuần hoàn bàng hệ trước phẫu thuật . Hầu hết những trường hợp chẩn đoán hình ảnh tim, ĐM ngoài sọ được thực thi trước khi nhìn nhận ĐM lớn nội sọ . Mạch máu nhỏ : chẩn đoán hình ảnh không không nhìn thấy trực tiếp mạch máu nhỏ, nhưng khảo sát ĐM cảnh ngoài sọ được khuyến nghị cho bệnh nhân nhồi máu lỗ khuyết hay hoài nghi TIA do ĐM nhỏ của tuần hoàn trước. Thực hiện những chẩn đoán không xâm lấn mạch máu trong những trường hợp sau : - Không có những yếu tố rủi ro tiềm ẩn mạch máu . - Lâm sàng hội chứng lỗ khuyết không nổi bật . - Bằng chứng hình ảnh lỗ khuyết trong khu vực không nổi bật . - Hội chứng lỗ khuyết nổi bật nhưng chẩn đoán hình ảnh không có nhồi máu lỗ khuyết . Đánh giá tim mạch : TIA do thuyên tắc hay ĐQ nhẹ đo ECG ngay sau khi triệu chứng khởi phát . Siêu âm tim : chỉ định khi dự kiến dùng kháng đông hay hoài nghi viêm nội tâm mạc . Siêu âm qua lồng ngực ( TTE ) không xâm lấn nhưng hoàn toàn có thể hạn chế bệnh nhân thể trạng lớn hành lang cửa số không đủ. TTE tốt hơn siêu âm qua thực quản ( TEE ) phát hiện huyết khối ở đỉnh tâm thất trái, vôi hoá van hai lá ở người lớn tuổi và nhìn nhận công dụng thất trái ( EF ). TEE được lựa chọn nhìn nhận xơ vữa động mạch chủ, phát hiện không bình thường vách liên nhĩ và nhĩ trái. AHA / ASA năm 2009 khuyến nghị siêu âm tim, TTE cho bệnh nhân có TIA hay ĐQTM không xác lập nguyên do bằng những chẩn đoán cận lâm sàng khác. TEE xác lập còn lỗ bấu dục ( PFO ), xơ vữa cung ĐM chủ, bệnh van tim. Mặc dù TTE không nhạy bằng TEE trong hầu hết những rối loạn tương quan nguồn thuyên tắc từ tim, TTE được khuyến nghị tiên phong vì không xâm lấn, triển khai TEE nếu TTE âm tính . Monitoring tim : thiết yếu trong chẩn đoán loại trừ rung nhĩ, Holter ECG khi có tiền sử trống ngực, cơn rung nhĩ kịch phát . Xét nghiệm huyết học : Bệnh nhân nội trú hoài nghi TIA cần xét nghiệm công thức máu, PT, PTT, ion đồ, creatinine, glucose, lipid máu, vận tốc máu lắng ( ESR ). Khả năng TMN do nguyên do huyết học tăng lên khi có : - Đột quỵ hay TIA vô căn . - Tuổi ≤ 45 . - Tiền sử rối loạn đông máu . - Tắc nhiều động tĩnh mạch . - Ung thư . - Tiền sử mái ấm gia đình bị huyết khối .

X. Điều trị khẩn cấp TIA.

– TIA và ĐQ nhẹ rủi ro tiềm ẩn cao tái phát sớm, rủi ro tiềm ẩn ĐQ vào ngày thứ 2 – 4 đến 10 %. Thang điểm ABCD2 hoàn toàn có thể xác lập rủi ro tiềm ẩn cao trong thời hạn này .
– Khi hoài nghi TIA và ĐQ nhẹ cần chẩn đoán hình ảnh não, mạch máu trong và ngoài sọ, nhìn nhận tim mạch .
– Các xét nghiệm giúp loại trừ nguyên do thần kinh do biến dưỡng, huyết học .
Tiếp cận điều trị TIA và ĐQTM nhẹ ưu tiên xác lập chính sách sinh lý bệnh và điều trị phòng ngừa. Ngoài điều trị đặc hiệu, can thiệp khẩn cấp hoàn toàn có thể giảm rủi ro tiềm ẩn tái phát ĐQ so với trì hoãn. Đánh giá và can thiệp sớm bệnh lý ĐM cảnh có triệu chứng rất quan trọng với phòng ngừa ĐQ .
Nghiên cứu NASCET và ECST can thiệp sớm cắt bỏ nội mạc ĐM cảnh trong 2 tuần lễ đầu sau khởi phát ĐQ nhẹ hay TIA cải tổ dự hậu đáng kể so với can thiệp muộn. Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị không trì hoãn, tốt nhất là trong ngày đầu sau biến cố TMN cho những bệnh nhân có TIA hay ĐQ nhẹ .

Điều trị các yếu tố nguy cơ:

– Thay đổi lối sống .
– Kiểm soát HA .
– Statin và chống kết tập tiểu cầu .
Chống kết tập tiểu cầu :
– TIA hay ĐQ nhẹ do xơ vữa ĐM, nhồi máu lỗ khuyết hay không rỏ nguyên do khuyến nghị điều trị chống kết tập tiểu cầu .
+ Khởi đầu Apirin 325 mg / ngày, duy trì 50 – 325 mg / ngày .
+ Apirin phối hợp với Dipyridamole phóng thích lê dài và Clopidogrel đơn trị liệu được lựa chọn điều trị tiên phong, không thấy có sự độc lạ về quyền lợi .
+ Apirin phối hợp với Dipyridamole phóng thích lê dài được khuyến nghị hơn Aspirin đơn thuần .
+ Nếu không dung nạp Aspirin hay đã sử dụng Aspirin trước đó hoàn toàn có thể chọn Clopidogrel hoặc Apirin phối hợp với Dipyridamole .
+ Clopidogrel hoàn toàn có thể có lợi hơn Aspirin đơn thuần dựa trên nghiên cứu và điều tra so sánh trực tiếp .
+ Nếu dị ứng Aspirin sử dụng Clopidogrel là hài hòa và hợp lý, nhưng Aspirin phối hợp Clopidogrel sẽ làm tăng rủi ro tiềm ẩn chảy máu .
+ Kết hợp Aspirin và Clopidogrel không khuyến nghị thường quy cho ĐQTM hay TIA ngoại trừ có chỉ định đặc biệt quan trọng : stent động mạch vành, hội chứng vành cấp .
Kháng đông :
– Rung nhĩ có ĐQ thiếu máu hay TIA khuyến nghị sử dụng kháng đông uống. Warfarin được lựa chọn, duy trì INR từ 2 – 3 .
– Có thể sử dụng Aspirin cho bệnh nhân rung nhĩ và ĐQ do thuyên tắc từ tim nếu có chống chỉ định dùng kháng đông .

Phẩu thuật:

Cắt bỏ nội mạc ĐM cảnh khi mức độ hẹp ĐM cảnh từ 50 – 99 %, có triển vọng sống tối thiểu > 5 năm sau điều trị phẫu thuật. Aspirin liều 81 – 325 mg / ngày sử dụng khởi đầu trước phẫu thuật .

BS. CKII. Châu Quốc Lượng

Source: https://mindovermetal.org
Category: Wiki là gì